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理赔/垫付申请书

请在相应的“□”中打“√”：

理赔类型：住院垫付□ 门急诊/自费住院理赔□ 其他（ ）□

平安保险公司：

兹有 （学校） （国籍）留学生，中文名：

英文名： 护照号码： CSC号（公费生）

本人联系方式： 老师联系方式： 因 （疾病□ 意外伤害□），前去 医院 科室 床位（门急诊□ 住院□），现治疗完毕，特向贵司提出理赔申请。

因此医疗费用是由北京环球医疗救援有限责任公司为我垫付□ 代理赔□；

1、垫付——请将理赔款汇至北京环球医疗救援如下账户：

户 名：北京环球医疗救援有限责任公司

开户行：中国工商银行北京广渠路支行

帐 号：020000 37192 00148 046

2、代理赔款请汇至：本人□ 学校□ 受益人□指定账户

单位（盖章）北京环球医疗救援有限责任公司

日期：

特别提示：请提供门急诊/住院医生的姓名： ，医生电话： ，科室电话 ；

郑重声明：

1. 本人确认本单证所记载及提供的资料均完全属实，如有虚假不实或隐瞒情况，本人愿意承担由此产生的一切法律后果。

2. 本人同意提供正确的银联卡账户信息（包括帐号、开户行、正确的户名），因收款帐号提供错误导致划帐不成功，因本人提供的帐号错误而导致赔款转入他人帐户，北京环球医疗救援不承担任何责任。

3. 本人自愿签署本申请书，即视为同意并遵守保险条款中的各项规定。

   院校（盖章）

   被保险人（中英文签字）：

   日期：